Meninger
Vi trenger enklere verktøy
Arbeidet på et skadested med mange skadde blir ytterligere komplisert når man har for mange «bokser» som pasientene skal sorteres i.
Dette er et debattinnlegg. Innlegget gir uttrykk for skribentens meninger.
Send inn kronikker og debattinnlegg til Forsvarets forum her.
Riksrevisjonen påpekte i sin rapport at sivilsamfunnet i for liten grad er forberedt på krig, og at samvirke mellom forsvar og helsevesen bør styrkes. En måte å forberede seg på kan være å gjennomføre fullskala samvirkeøvelser.
Ankepunktene har muligens vært at fullskalaøvelser er komplisert, tidkrevende å gjennomføre, og er kostbare. Direktoratet for sikkerhet og beredskap (DSB) ga i 2016 ut sin «øvingsveileder» som gir god informasjon og tips til planlegging, gjennomføring og evaluering av større øvelser.
Den kan imidlertid oppfattes å være omfattende og muligens gi et inntrykk av at det er behov for store ressurser for å kunne øve samvirke i fullskala.
Dette mener jeg ikke nødvendigvis er tilfellet, da en må kunne forutsette at alle deltakere kjenner sine respektive planverk og muligens også har gjort en skrivebordsøvelse av planverket. Neste steg kan da være å fremskaffe et objekt for øvelsen, markører og deltakere, og dernest etatsvise instruktører og veiledere.
Beviselig gjennomførbart
Fullskalaøvelser er beviselig gjennomførbart med enkle metoder. Det er på denne måten vi best kan avdekke behov for revisjon og dermed sørge for tidsriktige oppdateringer.
Det er også under slike øvelser man ser viktigheten av å møte komplekse situasjoner med verktøy som bryter ned kompleksiteten til enkle momenter som er mulig å håndtere.
Vi har gjennomført flere fullskala sivil-militære øvelser i Drammen og nå nylig i Kragerø, der vi har sett at det er behov for tilpasning av nasjonale retningslinjer.
Evalueringene etter øvelsene har gjort oss stadig bedre til å løse oppgavene. Enkelte momenter har vært såpass viktige at de bør føre til endringer på nasjonalt nivå, mens andre momenter er viktige for enkelte etater internt.
Nasjonal veileder for masseskadetriage kompliserer etter min mening en allerede svært utfordrende situasjon. Den fremstår for komplisert, og min erfaring fra øvelser er at selv om den følges til punkt og prikke, vil den ikke løse oppgaven på best mulige måte.
For mange «bokser»
Internasjonalt er det enighet om at masseskadetriage er et viktig verktøy for effektiv pasienthåndtering ved større ulykker, katastrofer og i krig.
Å triagere betyr å vurdere hvilke pasienter som trenger hjelp først og hvem som kan vente på hjelp. Slik hastegradsvurdering er svært vanskelig, og kompliseres ytterligere av mange skadde på et skadested som er uoversiktlig og ofte i en situasjon med ukjent trusselnivå.
Arbeidet på et skadested med mange skadde blir ytterligere komplisert når verktøyene man har nasjonalt og internasjonalt i seg selv er kompliserende ved at man har for mange «bokser» som pasientene skal sorteres i.
Nasjonal veileder for masseskadetriage er sist revidert i 2020. Veilederen baserer seg på SALT-triage. Ved lansering av veilederen ble det bestemt at den skulle revideres jevnlig for å inkludere ny kunnskap og erfaringer etter bruk av veilederen.
Erfaringer fra Ukraina
I Hæren har vi i påvente av en eventuell revisjon valgt å benytte egne «reviderte» versjoner av Nato sitt system for masseskadetriage samt Norsk veileder for masseskadetriage. Vi har valgt å forenkle systemet og sorterer de skadde i to kategorier - død/levende.
Vi nøyer oss først med å legge pasienter i sideleie for å åpne luftveier og deretter utøves blødningskontroll om mulig.
Først senere gjør en mer individuell og utfyllende hastegradsvurdering og eventuelt utføres også livreddende intervensjon. Når transport er mulig gjøres en vurdering av hvem som trenger transport først.
Dagens trusselsituasjon og erfaringer fra Ukraina gir også pekepinn på at eksponering av samleplass er uønsket og en bør trekke i skjul med de skadde om mulig/nødvendig.
Nasjonal veileder for masseskadetriage og Nasjonal veileder for helsetjenestens organisering på skadestedet tar ellers for lite hensyn til klima og det faktum at vi i Norge bør oppfatte hypotermi som en konstant trussel mot pasientens helse.
Hvorfor et behov for ny revisjon?
SALT kan som nevnt synes å være for komplisert i startfasen på en masseskade, og den forutsetter også at hendeslesområdet er trygt uten noen ekstern påvirkning.
Den tar altså ikke hensyn til om det fortsatt er fare for skyting, bygningskollaps, brann, skred, eller krumbanebeskytning/påvirkning fra droner, for den saks skyld. Redningsetatene har også ulik kompetanse innen overordnet sikkerhetsvurdering på skadested.
Den forutsetter videre at de som er først på skadested kan vurdere pasientene godt nok til å plassere de i fem ulike kategorier for hastegrad – uavhengig medisinsk kompetanse.
Veilederen gjelder for alle innsatsgrupper, og det er selvsagt velkjent at de ulike redningsetatene har ulik kompetanse innen helse og sikkerhet, uten at det i hensyntas nok. Den beskriver også at det krever en mer grundig undersøkelse for å kategorisere en pasient som «avventende», og helst utført av lege.
Primærtriage innebærer at man skal starte en grovtriage der man roper ut «alle som kan gå – gå til gul ambulanse». Deretter skal man igjen rope ut – alle som hører meg – gi livstegn, før man endelig går til de pasientene som ikke gir antydning til liv.
Der starter innsatspersonell umiddelbart med individuell triage, undersøkelser av pust, puls og evnen til å følge kommando, og om behov starte livreddende behandling.
Må ta grep
La oss begynne å se på første steg i primærtriage – «alle som kan gå – gå til gul ambulanse».
Er vi sikre på at dette er en hensiktsmessig start på en vanskelig oppgave? Hva om området er stort, uoversiktlig eller støyfullt? Hva om ingen hører deg? Hva om en gjerningsperson hører deg?
Jeg er også usikker på om det er lurt å samle alle antatt uskadde omkring verktøykassen din – les ambulanse. Kanskje er det også uhensiktsmessig å fjerne uskadde som faktisk har vist seg i reelle hendelser å kunne være gode hjelpere?
Når primærtriage er gjort skal vi umiddelbart gå i gang med individuell triage på pasienter som ikke angir respons på rop.
Individuelle tiltak i SALT har vist seg i undersøkelser å ta cirka 58 sekunder per pasient. Det innebærer svært mye tid per pasient, og en kan risikere at pasienter lenger unna dør unødvendig.
Det vil ta nær 20 minutter å undersøke 20 pasienter. Det er for lang tid å ligge med delvis ufrie luftveier eller pågående blødning.
Veilederen viser til tre livreddende tiltak som i tillegg skal gjøres om nødvendig. Det er blødningskontroll, sideleie og nålestikk i brysthulen ved overtrykkspneumothoraks – det vil si luft imellom brystkasse og lunger, som er potensielt farlig.
Disse øvelsene tilfører økt tid per pasient, og når det kommer til siste prosedyre bør det sannsynligvis utelates til mer kompetent personell er ankommet og situasjonen tilsier at det kan prioriteres. Det er sjeldent behov for prosedyren tidlig i forløpet og er kognitivt krevende å gjøre riktig på riktig pasient under en pågående trussel der du har mange pasienter som trenger deg.
Anbefalinger
SALT triage bør justeres for å gi mulighet til å vurdere kun to kategorier til å begynne med, om situasjonen oppfattes å være uavklart med mistanke om høy trussel i skadeområdet.
Preliminær grovtriage triage vil da først fokusere på å sortere pasientene i DØD eller LEVENDE, og man utfører fortløpende livreddende behandling som stans av livstruende blødninger og legger bevisstløse i sideleie. Friske/lettere skadde bør ses på som en ressurs, og ikke allokeres til «gul ambulanse» slik det i dag er skissert.
Når mer ressurser tilkommer skadestedet kan man gjøre et mer nøyaktig triage, men med søkelys på hvem som trenger ytterligere behandling og først transport ut av skadefeltet.
Videre må vi se an dagens trusselsituasjon der lang eksponeringstid i åpent lende anses usikkert, samt hypotermi som en konstant trussel mot pasientens helse. Slike momenter bør også inn i veilederen.
