Denne artikkelen er over tre år gammel og kan inneholde utdatert informasjon.
– En presskultur kan på mange måter være positiv. Men i dette tilfellet går vi gjennom hendelsen og ser på om ønsket om å levere har bikket over i det negative, sier sjef for 335-skvadronen, Knut Egil Hansen.
Annonse
Etter den alvorlige nestenulykken ved fjelløya Mosken i Nordland i mars, der et Hercules-fly i siste øyeblikk gjorde en unnamanøver som berget det fra fjellveggen, setter Luftforsvaret nå søkelys på rammevilkår og arbeidsforhold. På det nærmeste var flyet 44 meter unna terrenget.
Luftforsvaret må vurdere om skvadronen er pålagt for mange oppdrag i for mange ulike disipliner. I tillegg om det har utviklet seg en kultur som går på akkord med sikkerhet i strebenen etter å løse oppdrag. Dette er noen av anbefalingene en forsvarsintern undersøkelsesgruppe har gitt etter å ha gransket hendelsen.
Det fremstår som uklart om det eksisterer et tilstrekkelig samsvar mellom tilgjengelige ressurser og forventet oppdragsløsning, står det i rapporten.
Visste du at når K9 skal testes på Rena, må luftrommet stenges for flytrafikk? Se video her.
Fakta: Tilrådinger etter nestenulykken
Formålet med tilrådingene er å redusere sannsynligheten for at en tilsvarende hendelse skjer igjen. De første seks tilrådingene er adressert til Luftforsvaret. Den siste er adressert til Forsvarsmateriell Luftkapasiteter.
Oppdragsportefølje: UG (undersøkelsesgruppen) tilrår at LFL (Luftforsvarets ledelse) foretar en helhetlig evaluering av oppdragsporteføljen til C-130.
Kompetansestyring: UG tilrår at LFL kompetansestyrer nødvendig faglig flyoperativ kompetanse til nivåene over 335-skvadron for å utøve myndighet og ivareta ansvaret for ledelse og supervisjon. Tilsvarende bør samtidig vurderes for øvrige flyoperative skvadroner.
Tilsyn og evaluering: UG tilrår at LFL foretar en vurdering av om eksisterende rutiner for oppfølging og kontroll av 335-skvadron er tilstrekkelige for å opprettholde et forsvarlig nivå innen både fag-, operasjons- og styringsdimensjonen.
Regelverk: UG tilrår at LOI (Luftoperativt inspektorat) gjennomgår og tydeliggjør krav til flyging etter visuelle flygeregler i mørket, med og uten NVG (Night vision goggles/ nattoptikk), i lav høyde.
Presskultur: UG tilrår at 335-skvadron evaluerer og synliggjør i hvilken grad presskulturen påvirker sikkerhetsnivået ved avdelingen, og at det på bakgrunn av evalueringen iverksettes hensiktsmessige tiltak for å ivareta sikkerheten.
Fellesarenaer: UG tilrår at LFL legger til rette for at 335-skvadron gis tilstrekkelige forutsetninger for å fokusere på læring og kontinuerlig forbedring.
Tilråding til Forsvarsmateriell Luftkapasiteter: Endring av prosedyre: UG tilrår at Forsvarsmateriell Luftkapasiteter tar stilling til om frikobling av autothrottle bør adresseres som del av prosedyren i flyets håndbok i GCAS/TAWS PULL UP Alert Recovery.
Mange ulike oppdrag
Oberstløytnant Hansen leder en skvadron som nærmest kontinuerlig de siste årene har bidratt i internasjonale operasjoner i Irak, Jordan, Afghanistan og Sahel-regionen. Samtidig trener Hercules-personellet med spesialstyrkene på hjemmebane, leverer transport av folk, logistikk og medisinsk utstyr. De må ikke minst holde seg oppdatert på nattflyging, lavtflyging og formasjonsflyging. Dette kalles i Luftforsvaret for en «bred oppdragsportefølje».
Sjefen for Luftforsvaret, Tonje Skinnarland, beskriver miljøet ved 335-skvadronen som svært profesjonelt og at de løser oppdragene hjemme og ute på en meget tilfredsstillende måte.
– Jeg er opptatt av at vi jobber systematisk med å finne den riktige balansen og dermed også understøtter at de får de beste forutsetninger for å løse oppdragene, sier Skinnarland.
Skryt og anerkjennelse
Presskultur defineres i rapporten som en kultur der man er for oppdragsfokusert og løsningsorientert. En drivkraft som kan medføre fare dersom avdelingen ikke er tilstrekkelig oppmerksom på hvilke risikofaktorer en slik kultur medfører. Drivkraften må i 335-skvadrons tilfelle ikke forsterkes gjennom skryt og anerkjennelse, men heller reguleres gjennom økt vekt på risikovurdering og håndtering på alle nivåer, ifølge Luftforsvarets egen rapport.
Etter undersøkelsesgruppens vurdering er det sannsynlig at en grad av presskultur bidro til at man gjennomførte et komplekst og risikofylt oppdrag 11. mars 2020. Til tross for at besetningene hadde lav kontinuitet, begrenset utsjekk og mangelfull kjennskap til regelverket, står det.
– Hvis viljen til å løse oppdrag og finne løsninger blir større enn hva som er sikkerhetsmessig forsvarlig, så er det en negativ kultur. Vi tror at man i forbindelse med denne hendelsen har hatt en vilje til å presse flere komplekse ting, og planlegge og gjennomføre oppdraget på tross av, sier Skinnarland.
Oppdraget, som betegnes som svært komplekst og krevende, ble planlagt, brifet, autorisert og gjennomført i strid med regler for visuell flyging i mørket. Et av besetningsmedlemmene hadde ikke gyldig kompetanse på to av disiplinene i oppdraget. En annen skulle få opplæring og godkjennelse som sjef om bord på flyet. Da de var i luften, var forholdene verre enn forventet, likevel valgte besetningen å fortsette.
Har du tips eller innspill til denne eller andre saker? Send oss en e-post på tips@fofo.no.
«Sin egen verste fiende»
Vivianne Fonne er klinisk psykolog hos Flymedisinsk institutt, som er en del av Forsvarets sanitet. Der har hun siden 1991 først og fremst jobbet opp mot Luftforsvaret, med hovedfokus på den menneskelige faktoren i flyging. De siste årene har det dessuten vært en økning i behovet for mer og mer én til én oppfølging av stressbelastning.
Hun mener det er takhøyde for å si nei til oppdrag og at det generelt er god kultur for dette på skvadronene.
– Men flyoperativt personell er en særdeles leveransefokusert gruppe mennesker, og jeg tror den enkelte til tider kan være «sin egen verste fiende». Det er heller ikke lett å si nei når oppdraget oppleves viktig og meningsfullt og det ikke er tilgjengelige støtte.
– Er risikoen stor for at man blir «upopulær» blant kollegaer og sjefer hvis man sier nei?
– Nei, det har jeg ikke inntrykk av. Jeg tror kollegaer vil at man skal si nei når man av ulike grunner ikke er skikket til å fly.
– Skremmende likt
Undersøkelsesgruppa peker også på flere faktorer som bidro til at det holdt på å gå galt. Blant annet var ikke ruten godt nok planlagt, og laveste sikre høyde var ikke kjent for hele turen. Regelverket knyttet til lavtflyging med nattoptikk var ikke tydelig nok, og rutiner for sikker flyging ble ikke fulgt.
Under øvelse Cold Response åtte år tidligere skjedde det utenkelige. Hercules-flyet Siv styrtet i Sveriges høyeste fjell Kebnekaise. Fem offiserer mistet livet. Også der var det spørsmål om kjennskap til laveste sikre flyhøyde og om rutiner ble fulgt under planleggingen.
– Det er skremmende likt, sier tidligere Hercules-flyger, Morten Åsli, om de to hendelsene med samme flytype.
Etter Kebnekaise-ulykken fikk Luftforsvaret fire anbefalinger fra den svenske havarikommisjonen. Disse går igjen i rapporten etter nesten-ulykken ved Mosken. Det kan du lese mer om her.
Takhøyde for å si nei
Skvadronssjef Knut Egil Hansen sier at han som sjef opplever at det er takhøyde for å sette ned foten for å gjennomføre et oppdrag. Begrunnelsen kan være at et besetningsmedlem ikke føler seg kvalifisert eller mener omstendighetene, eksempelvis værforholdene, er for krevende. Likevel er han klar på at avdelingen i tiden fremover vil se nøyere på rutiner og kultur.
Knut Egil Hansen forklarer at alle har ansvar for å si nei hvis de ikke er i stand til å gjennomføre et oppdrag..Foto: Krister Sørbø, Forsvarets forum
– Jeg har kommunisert gjennom mine sjefer at det er en klar forventing om at man sier stopp. I de tilfellene hvor personell har sagt stopp så blir de anerkjent for det, sier Luftforsvarets sjef, generalmajor Tonje Skinnarland.
Hansen forklarer at han som avdelingssjef, den som autoriserer oppdraget, og de ulike besetningsmedlemmene, alle har ansvar for å si stopp.
– Det er flere trinn i denne stigen (nivåer i skvadronen, journ.anm) hvor det skal kunne oppfattes at man ikke skal gjennomføre oppdraget, sier han.
Sviktrutiner kommer
Nåløyet for å bli pilot er trangt, forklarer Fonne ved Flymedisinsk institutt. Blant annet må man ha en over gjennomsnittlig simultankapasitet og evne til å tåle stress. Fonne opplever at Luftforsvarets ledelse er opptatt av å skape rutiner som skal minimere menneskelig svikt. Crew Resource Management (CRM) er et begrep som brukes om å redusere risiko knyttet til menneskelige faktorer. Metodene ble først utviklet av luftfartsindustrien, etter at mange flyulykker kunne spores til svikt i kommunikasjonen mellom besetningsmedlemmer.
– Per i dag er ikke CRM overordnet regelfestet, men jeg vet at sjefen for Luftforsvaret jobber med å implementere denne typen trening, sier psykologen.
Etter hendelsen ved Mosken har sjefen for Luftforsvaret gitt i oppdrag at det skal utvikles et eget grunnutdannings- og treningsprogram for CRM tilpasset Luftforsvarets flyoperative avdelinger. Fristen for dette er 1. desember.
Fonne sier at presset om å levere synes å ha økt i Luftforsvaret.
– Helt fra toppsjefsnivå er det press. Luftforsvarets sjef har press på seg fra Forsvarets øverste ledelse, Nato-krav, strammere økonomiske rammer, og krevende personellutfordringer, for å nevne noe.
– Til sjuende og sist koker det ned til at den som sitter bak spakene, i nært samråd med sin besetning, må sette foten ned når presset utgjør en fare for flysikkerheten.
Marginalt bemannet
Forventningene om hva som skal leveres stiger, mens bemanningen og finansieringen forblir marginal, sier Skinnarland.
– Jeg trenger ikke legge skjul på at jeg i hele min periode har argumentert for at vi er for marginalt bemannet. Og så er det min oppgave å balansere slik at vi fortsatt gjør ting effektivt og forsvarlig.
Ofte er oppdragene for Luftforsvarets ansatte ulike i Norge og når de deltar utenlands. Sjefen for 335, Knut Egil Hansen, fremhever at det i seg selv medfører et visst krysspress. I FN-operasjoner har Hercules vært en ressurs for transport av mennesker og gods. Da gjør de i hovedsak én type flyging.
– Hjemme i Norge må vi øve oss opp igjen på veldig mye, som å opprettholde sertifikatene våre, som vi ikke fikk gjort i eksempelvis Mali og Irak.
Lojalitet
Et av særtrekkene ved den militære kulturen kan ses i den grunnleggende motivasjonen, drivkraften og lojaliteten til oppdrag og kollegaer, mener Vivianne Fonne.
– Personellet er villig til å strekke seg langt for å få til, løse og bidra i noe de opplever som dypt meningsfullt og givende.
– Men i verste fall kan slik lojalitet misbrukes, oppdrag kan pålegges, med vissheten om at folk ønsker å prestere og har vanskelig for å si nei.
Psykologen sier at det er viktig at besetningene har sjefer og en organisasjon rundt seg som møter dem på rett måte. Hercules-personell opererer som en gruppe på fire personer, i motsetning til kampfly, der flygeren er alene.
– Lagånden i det flyoperative miljøet er eksepsjonell og viljen til å stå på̊ for sine kollegaer og for oppdraget er stort. Samtidig er det ikke bare lett å være den yngste og mest uerfarne som skal si i fra at «i dag har jeg en dårlig dag og kan ikke fly».
– Da må̊ man kunne kjenne seg trygg på̊ at man har en sjef og en organisasjon rundt seg som evner å ta i mot vedkommende på̊ rett måte, sier Fonne.
Just Culture
Tor Egil Vangstad, nestleder i Norges offisers- og spesialistforbund, mener militæres lojalitet kan spille inn i forbindelse med presskultur.
– Hva er egentlig lojalitet? Ordet knyttes alt for ofte opp mot et hierarkisk system. Lojalitet mot sikkerhetskulturen og kollegaer må være viktigst. Dessuten skal ikke lojaliteten bare gå oppover, personellet må vite at de har ryggdekning hos ledelsen.
– Det fordrer ekstremt mye av en organisasjon i vår type virksomhet å operere sikkert. Luftforsvaret har riktignok satt et økt fokus på sikkerhet siste årene og bakketrygging har blitt et begrep.
– Men det er enklere å lage forskrifter enn å snu en kultur, slår han fast.
Just Culture er et hyppig brukt begrep i luftverdenen, for å sikre en åpenhetskultur og dermed virke risikoforebyggende. Temaet skaper ofte diskusjoner i luftoperative miljøer, sier Vangstad.
Just Culture dreier seg om å rapportere hendelser for å lære av dem. Dette innebærer aksept for at det er menneskelig å gjøre feil, og at det gir et mer effektivt sikkerhetsarbeid å lære av egne og andres feil, enn å straffe den som har feilet.
Vangstad presiserer at NOF ikke har forutsetninger for å koble Mosken-hendelsen opp mot presskultur. Da vil han vise til den nedsatte undersøkelsesgruppens arbeid og det arbeidet Statens havarikommisjon skal gjøre.
Roser åpenheten
Skvadronssjef Hansen sier han opplever at kulturen for å si fra om hendelser er god.
– Gjennom årene jeg har jobbet i luftoperasjoner, tilbake til 1999, har jeg ikke inntrykk av at hverken jeg som flyger, eller noen av mine kollegaer, har unnlatt å rapportere slikt.
Tonje Skinnarland sier at hun vil berømme avdelingen for at de har rapportert om hendelsen ved Mosken og applauderer arbeidet undersøkelsesgruppen har gjort i etterkant.
– Ærlig og åpent, sånn at vi får mest mulig fakta på bordet og dermed grunnlag for læring, sier hun, og legger til at det for henne er et bevis på den sterke læringskulturen i Luftforsvaret.
