Havarikommisjonen: – Nedstengning kunne forhindret at fartøyet forliste

Saken oppdateres.

I andre og siste delrapport kommer det fram av nedstenging av KNM Helge Ingstad kunne forhindret at fartøyet forliste. I rapporten som ble presentert onsdag 21. april heter det blant annet at:

«Undersøkelsen har vist at havaribekjempelse med prioritering av riktige tiltak kunne bidratt til å få kontroll på situasjonen om bord. For at besetningen skulle vært i stand til å vurdere andre handlinger enn de som ble foretatt, ville det imidlertid krevd bedre forståelse av fartøyets stabilitetsegenskaper.».

Videre ble det pekt på at fartøyets dører, luker og andre åpninger som var forutsatt lukket for å ivareta stabilitet og flyteevne, ikke var stengt ved evakuering. Nedstengning kunne forhindret at fartøyet forliste.

Flere feil og dårlig forberedt

Rapporten ble presentert på en digital pressekonferanse i regi av Havarikommisjonen klokkene 13.00.

Direktør William J. Bertheussen omtalte undersøkelsen som «krevende» og komplisert».

Det ble lagt fram flere funn som peker på at Sjøforsvaret kunne handlet annerledes når kollisjonen med TS Sola var et faktum, men at besetningen var for dårlig forberedt:

• Besetningens oppøving manglet viktige elementer. For lite tid og ressurser ble satt av til realistisk øving på å mestre komplekse havariscenarioer.
• Manglende samordning mellom kriseplanverket i Sjøforsvaret og Forsvarsmateriell førte til at beslutningsstøtte ikke ble organisert og gitt tidlig nok til skipsledelsen etter grunnstøtingen.
• Sjøforsvaret hadde ikke gjort nok i forkant av ulykken for å gi fartøyets besetning tilstrekkelig kompetanse og bevissthet om nedstengning og dermed ivaretagelse av fartøyets overlevelsesevne.

Les hele rapporten her.

Videre ble det pekt på at hverken Sjøforsvaret eller Forsvarsmateriell hadde god nok kjennskap til feil ved fregattene i Nansen-klassen:

«Dette har medført at Sjøforsvaret har operert fregattene uten å kjenne til den totale risikoen fartøyet seilte med, ved ikke å utbedre avvikene. Flere av avvikene har hatt direkte påvirkning på hendelsesforløpet», heter det i rapporten.

28 sikkerhetstilrådninger

I tillegg til å peke på faktorer som ledet fram til at KNM Helge Ingstad ble totalskadd, fremmer i tillegg havarikommisjonen 28 sikkerhetstilrådninger til Sjøforsvaret. Hensikten er å forhindre at noe lignede kan skje igjen. Tilrådningene er blant annet:

• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å sørge for at fregattbesetningene har et beslutningsstøtteverktøy om bord for å kunne vurdere fartøyets skadestabilitet og overlevelsesevne ved enhver skade.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å styrke sin kompetanse på skadestabilitet og identifisere hvem i fregattbesetningene som skal ha nøkkelroller innenfor stabilitet og skadestabilitet.
• Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å styrke fregattbesetningenes bevissthet og kompetanse om nedstengning for opprettholdelse av vanntett integritet og fartøyets overlevelse ved skade.

Videre kommer det flere tilrådninger til Forsvarsmateriell og Sjøforsvaret av teknisk art, knyttet til lensing av vann om bord fregattene.

Hule propellakslinger ledet vann mellom vanntette skott

I tillegg til at det ble pekt på uerfarne navigatører om bord KNM Helge Ingstad i havarikommisjonens første rapport om ulykken, kom det fram at vanntette seksjoner på skipet ble fylt med mer vann enn det som skulle være mulig.

Granskingen avdekket at de hule propellakslingene førte vann fra ett vanntett område av fregatten til girrommet, som raskt ble fylt opp. Derfra ble flere andre rom i skroget fylt opp med vann.

Vannfyllingen ble dermed vesentlig mer omfattende enn det den opprinnelige skaden skulle tilsi. Fyllingen i girrommet førte til beslutningen om evakuering.

Kommisjonen har jobbet videre med undersøkelser knyttet til designkriterier/-valg for Nansenklasse fregatt. Dette inkluderer blant annet undersøkelse av designet med hule propellakslinger.

Kjent med feilen

Havarikommisjonen har tidligere omtalt konstruksjonsfeilen, som førte til at vannmasser strømmet mellom rommene, som «sikkerhetskritisk».

I konsulentselskapet PwCs granskningsrapport av bergingsaksjonen, fra desember 2019, kommer det fram at ansatte i forsvaret var kjent med feilen på fregatten.

Feilen gjaldt også for de andre fregattene i Nansen-klassen, men dette skal nå være rettet opp.

Åtte anbefalinger til sjef Sjøforsvaret

Havarikommisjonen har delt opp etterforskningen sin i to deler. Den første delrapporten ble offentliggjort 8. november 2019 – ett år etter ulykken i Hjeltefjorden utenfor Bergen. Den omhandlet hendelsen før fregatten kolliderte med tankskipet TS Sola.

Forsvaret hadde også en intern gjennomgang av ulykken. Resultatene av denne kom 11. april 2020.

Forsvaret har undersøkt totalt 88 sikkerhetsbarrierer som skal forhindre denne typen ulykker. Totalt mener de at 53 av disse ble brutt.

Ifølge rapporten var det ikke noen stor enkeltfeil som gjorde at det gikk galt, men en lang rekke hendelser. Blant annet blir det påpekt at for lite erfaring og kompetanse blant mannskapet, i tillegg til sviktende samhandling mellom mannskapet på broen, «i vesentlig grad medvirket til kollisjonen».

Undersøkelsesgruppen, som besto av forsvarsansatte, kom med åtte anbefalinger, alle rettet til sjefen for Sjøforsvaret Nils André Stensønes.

Les mer om de åtte anbefalinger fra den interne undersøkelsesgruppen

De innebærer i all hovedsak større fokus på sikkerhet - gjennom målstyring, bedre dokumentering av ferdigheter, gjennomgang av kvalifikasjoner og kompetanse innenfor navigasjonsfaget samt bedre og tydeligere rollefordeling.

Rettssak utsatt til 2022

Delrapport to tar ikke stilling til skyldspørsmålet. Helt siden ulykken har fire hatt status som mistenkt i saken: vaktsjefen på fregatten, kapteinen og losen på tankskipet og den som hadde vakt på sjøtrafikksentralen.

Politiet har sendt sin innstilling om straffeforfølging knyttet til skipsulykken til statsadvokaten i Hordaland og Sogn og Fjordane.

Når statsadvokaten har sett på saken, skal den sendes til Riksadvokaten. Riksadvokaten tar den endelige avgjørelsen om straffeforfølgelse.

Samtidig jobbes det med en annen rettssak.

Den 3. mai i år skulle Forsvarsdepartementet og rederiet som eier TS Sola, Twitt Navigation Limited møtes i retten. Partene har saksøkt hverandre. Målet er å få klarhet i hvem som har ansvar for skaden som oppsto under kollisjonen.

Denne uken ble rettssaken utsatt til 28. februar 2022.